科普向世界难题不断攻坚初现曙光——胸部的凶险、顽固疾病支气管胸膜瘘科普系列之二 三农科普夏季高温 电商叶菜品控需注意

科普向世界难题不断攻坚初现曙光——胸部的凶险、顽固疾病支气管胸膜瘘科普系列之二 三农科普夏季高温 电商叶菜品控需注意， 

科普向世界难题不断攻坚初现曙光——胸部的凶险、顽固疾病支气管胸膜瘘科普系列之二

支气管胸膜瘘的治疗非常困难，甚至被视为胸外科的世界难题，对患者和家属都极为痛苦，对医生也是非常棘手和压力巨大。

支气管胸膜瘘患者几乎都会伴有顽固性脓胸。支气管胸膜瘘治疗困难原因有二：其一是支气管瘘口因为长期感染侵蚀，感染导致支气管瘘口组织水肿脆弱，加之周边组织粘连硬化，直接缝合支气管瘘口张力很大，患者有长期的刺激性剧烈咳嗽，咳嗽时支气管瘘口瞬间冲击力非常大，直接缝合瘘口的缝线很容易就被撕脱，导致瘘口闭合的失败，所以很难以采取常规方法闭合。

其二是脓胸随着纤维板的增生逐渐硬化，难以闭合。随着病程的迁延不愈，包裹脓腔的纤维板逐渐增厚，有的甚至可以超过2cm，纤维板由结缔组织构成，非常的坚硬。纤维板形成后，有益的是隔离了感染，即便脓腔内感染腐败严重，毒素也不会大量吸收入血，病程进入了慢性期；有害的是增厚坚硬的纤维板也导致了脓腔无法闭合，即便瘘口封闭，脓腔感染也很难清除，引流管不能拔除，导致疾病无法根治。

支气管胸膜瘘的治疗探索经历了多个阶段。早期大量直接修补瘘口的尝试都已失败告终，以至于胸外科的前辈们不断告诫晚辈，瘘口无法修补这一“铁律”。

发现支气管胸膜瘘，最基础的治疗手段就是引流。也就是在脓腔中插入引流管，让脓液排出体外，只要引流通畅，就能基本控制病情的恶化，但是持续引流导致患者只能长期带着引流管，出行、洗澡等基本生活很不方便，正常工作更是成为奢望。如果感染能基本控制，则病程进入长期慢性消耗，长期的感染和脓腔创面的渗出会导致营养不良，最终患者会被慢慢逐渐拖垮。如果引流后感染不能控制，则只能迫不得已采用胸壁开窗术，也就是在胸壁上挖一个大洞，通过洞口给脓腔直接换药，优点是可以非常方便的取出污染纱布，填塞入干净的无菌纱布，是一种迅速的强有力的控制感染的手段。缺点也很明显，患者需要终身换药，一般是回家后由家属换药，每次换药都能直视胸腔内的组织，非常恐怖。

既然无法修补瘘口，另一种治疗思路就是闭合脓腔，这就是争议最大的胸廓成形术。大范围的切除肋骨，使得胸壁软化，胸腔塌陷，以期通过脓腔闭合最终治愈支气管胸膜瘘。这个手术方式创伤极大，术后造成一侧胸廓塌陷引起严重畸形，会导致上肢无力、脊柱侧弯等一系列问题，外观极为恐怖，这种术式近来已经基本放弃。

不能让胸廓塌陷，还有什么办法闭合脓腔呢？体积较大，方便转移的是肌瓣，也就是切取带血管蒂的肌肉，胸腔附近的是背阔肌，将背阔肌游离，带着根部的血管蒂，保留较好的血运，将背阔肌转移至脓腔内，填塞脓腔，由于肌肉具有一定的生长愈合能力，对于一些脓腔较小的支气管胸膜瘘，获得了较好的治愈率。这种治疗方式的缺陷在于，背阔肌体积并不大，特别是支气管胸膜瘘患者由于慢性消耗，往往非常消瘦，肌肉更是萎缩菲薄，往往体积更小，如果脓腔较大，则困难很大。体积最大的肌肉是大腿的股四头肌，有尝试将股四头肌转移至胸部脓腔，但由于距离较远，需要进行血管吻合；另外，股四头肌转移后，大腿失去了最具功能的肌肉，会产生严重的功能障碍，故未能推广。

随着纤维支气管镜的技术不断进步，近年来更加微创的技术不断用于尝试治疗支气管胸膜瘘。对于较小的瘘口，尝试的方式有注入胶水或者自体血堵塞瘘口；对于残端较长的瘘口，可以植入单向活瓣减少漏气；对于较大的瘘口，可以放置封堵器闭合瘘口。这些治疗方式创伤较小，一次不成功可以反复进行。局限性也很明显，局限之一在于只处理了瘘口，没有处理脓腔，只适用于支气管胸膜瘘早期，没有形成纤维板，脓腔壁没有硬化之前，或是脓腔非常小的情况下，这个时候闭合瘘口，脓腔内形成负压，加之有效的引流，脓腔有望闭合。局限性之二是植入的封堵器是金属，封堵于瘘口部位，相当于异物，在感染环境中，异物的存在导致感染更是无法愈合，成为支气管内一个顽固感染病灶。

上海市第七人民医院胸外科在前期的工作基础之上，探索采用带蒂大网膜转移用于治疗支气管胸膜瘘取得了非常良好的效果。大网膜是人体腹腔内的一块特殊的组织，有非常丰富的血运和淋巴系统，不但具有免疫功能，还有强大的血管生成能力，是人体内天然的抗感染组织。这块组织位于动物发腹腔内，一旦出现腹部的外伤或是胃肠道的穿孔，大网膜可以自动的粘连修复损伤。大网膜被非常广泛的用于各类创面修复，取得了良好的疗效。

脓胸一般距离腹腔较近，又有顽固的感染，是应用大网膜的最佳场景。上海七院创新的采用腹腔镜游离大网膜，保留大网膜的供血血管，将其转移到胸腔，用来封闭瘘口和填充脓腔。由于大网膜的强大抗感染特性，成功率超过95%，远超传统治疗方法。由于大网膜的体积较大，大部分患者单独使用大网膜即可填满脓腔，不需要再游离肌瓣，也不需要大范围切除肋骨让胸廓塌陷，所以胸部手术做到了微创，腹部使用腹腔镜游离大网膜，只有四个小孔，更是将微创做到极致。大网膜是人体自身组织，本身就是作为应对腹腔感染所预备的，将其应用于胸腔感染，是一种最自然的方式，且手术中不需要任何植入材料辅助，没有任何异物，患者康复之后再复发的可能性降到了最低。由于大网膜强大的抗感染特性，疗程较传统方法更为简化，体现了简洁即是美。

当然，人类征服疾病的征程还很漫长，单靠一种方法并不能应对各种复杂情况，但我们的探索还在不断前进，相信不久的将来，就能攻克这一顽疾，还广大病友的健康平安。

作者：

叶亮

胸心外科学博士

副主任医师

上海市第七人民医院胸外科主任

上海中医药大学硕士生导师

浦东新区特色专病“支气管胸膜瘘的微创外科治疗”负责人

2021年度浦东新区卫生健康系统优秀共产党员

浦东新区卫生健康系统学科带头人

首届“七院工匠”

七院“北斗星人才”


三农科普夏季高温 电商叶菜品控需注意

转自：千龙网

夏季来临，环境温度升高，叶类蔬菜萎蔫、黄化等现象频现，尤其在电商流通过程中品质较难控制。聚焦关键环节，优化流通保鲜技术，保证产品质量、提高客户消费体验，成为电商蔬菜销售的关键。为此，北京市农业技术推广站提出以下技术指导意见，供电商经营主体参考。

规范采收、整修操作

为增加叶类蔬菜耐贮性，一般要求，采前控水3～7天，降低蔬菜水分含量，利于采后配送保鲜；生产者需时刻关注天气变化，采收期如遇雨水天气，适当提前采收，露地种植蔬菜可通过搭建小拱棚等避雨设施，减少雨水浸害；叶类蔬菜组织脆嫩，易受机械损伤，叠加高温影响，品质下降迅速，造成较大损耗，在采收等各流通环节均需轻拿轻放，提高耐贮性。

采收时，注意挑选叶片鲜绿色，柔嫩多汁，有光泽，茎直立，叶柄较短，组织幼嫩的植株，去除黄病叶、萎蔫等不可食部分。

及时降温预冷

夏季气温较高，叶菜容易萎蔫腐烂，采收后的叶类蔬菜必须尽快预冷以消除田间热，减轻配送途中“捂坏”程度。企业在基地清晨采收后1-2小时（越快越好）将蔬菜运至加工配送中心，采用冷库预冷、差压预冷等方式降温。预冷过程中注意做好相对湿度的控制，一般来说，叶类蔬菜要求环境相对湿度为90%-95%，冷库预冷过程中可以采取喷雾加湿器、覆盖湿麻布片等措施，增加相对湿度，减少蔬菜表面水分散失，防止失水萎蔫。

合理保鲜包装

电商销售的叶类蔬菜，一般采用打孔塑料袋、打孔塑料盒或托盘加保鲜膜等内包装形式。有条件的建议选用叶菜专用功能性保鲜袋，这种保鲜袋具有调节袋内气体含量，保持相对湿度等功能，可以减轻叶菜黄化萎蔫，常温条件下可延长蔬菜保鲜期1-2天；外包装采用纸箱、泡沫箱等。蔬菜装箱时需注意间隔排放以减轻蔬菜间挤压，必要时可以在配送中添加充气垫等减震防护材料，确保蔬菜在流通过程中受到的机械损伤最小。

重视流通配送

对于具备冷藏车配送条件的电商经营者，夏季应采用冷藏车进行低温配送保鲜。配送前2小时冷藏车应提前打冷，使冷藏车温度控制在0-2℃，避免流通配送中温度波动太大；对于不具备冷藏车配送条件的从业者，蔬菜配送距离较远时（18小时以上），可采用泡沫箱、铝箔纸箱等作为外包装，箱内放置冰袋、冰盒等蓄冷产品进行保鲜配送，一般建议冰袋使用量为蔬菜重量的20%。（供稿：北京市农业农村宣传中心）